Priv. Doz. Dr. med. Nedal Hejazi
Facharzt für Neurochirurgie

       

 
 

 
 

 

 

Axiales CT-Bild nach Stabilisation der LWS
mit Pedikel-Schrauben.

 

 

 

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Animation zeigt die Schritte der Stabilisation der LWS mit Pedikel-Schrauben.

 

 

 

 

Rö-Bilder nach Implantation
einer künstlicher Bandscheiben
Prothesen an der HWS.

 

 

 

 

Die 2 MRT-Bilder zeigen den Zustand vor einer HWS OP (zervikale Laminoplastie)
mit  Rückenmarks-schädigung, (Myelopathie).

 

 

 

CT der HWS mit 3D-Rekonstruktion nach der zervikalen Laminoplastie.
Blau zeigt die entlastete Rückenmark-Haut (Dura).

 

 

 

 

Rö-Bild nach Verplattung und
Wirbelkörperersatz
der HWS von C4-C7 mit Interponat nach
Wirbelbruch C5+C6.

 

 

                   
 

Stabilisierungs-OP der Wirbelsäule

 

Geschichtliches

Die Wirbelsäule ist aufzusplitten in drei Bereiche, für jeden einzelnen wurden zur Behandlung von Erkrankungen lokalisationstypisch angepaßte therapeutische Konzepte entwickelt. Für die häufigen Verletzungen von Brust- und Lendenwirbelsäule wurde bis in die frühen 60er Jahre die konservative Behandlung (Böhler) mit Einrenkung, Bettlagerung, Oberkörpergips und Krankengymnastik favorisiert, bis Harrington im Rahmen der Skoliosebehandlung erste Stabilisierungen von hinten durch die Bogenwurzeln durchführte. Roy-Camille entwickelte in den 70er Jahren die ersten Plattenimplantate. Durch Magerl erfolgte Anfang 1980 die Entwicklung des äußeren Spanners und nachfolgend durch Dick des inneren Spanners, der in Modifikationen noch heute bei aufzurichtenden Wirbelkörpereinbrüchen als winkelstabiles Implantat angewandt wird. Bei schwerwiegenderen Verletzungen, wie komplette Zerstörung des Wirbelkörpers und Zerreissungen der Wirbel-Wirbelverbindung kommen seit 1986 vermehrt Techniken über Zugangswege von vorne zur Anwendung (Harms, Wörsdörfer). Bandscheiben und Knochentrümmer können durch diesen aufwendigeren Zugang effektiver entfernt werden, insbesondere wenn diese das Rückenmark von vorne einengen, die definitive Fusion erfolgt durch eingesetzte Knochenblöcke oder durch einen künstlichen Wirbelkörperersatz.

An der unteren Halswirbelsäule erfolgte die erste Stabilisierung durch Hadra 1891 mit Draht von hinten wegen Wirbelzerstörung durch Tuberkulose. Entsprechende Techniken wurden mit Modifikationen der Drahtführung und zusätzlicher Knocheneinbringung bis in die 70er Jahre angewendet. Daneben erfolgte in vielen Kliniken bei Verletzungen ohne Nervenbeteiligung Zugbehandlungen über am Schädel befestigte Zangen, im Bett mit der Crutchfield-Klemme oder als mobile Halo-Weste, oder ohne Zug als ruhigstellende Minervagipsbehandlung. Trotz der Anwendung steiferer Implantate wie die Platte von Roy-Camille und die Hakenplatte von Magerl wurden hintere Zugänge zunehmend seltener angewandt. Über die Behandlung degenerativer Bandscheibenleiden entwickelte sich Anfang der 50er Jahre der vordere Zugang vom Hals aus, Orozco stellte 1971 das erste vorne anzuwendende und H-förmige Plattensystem vor, Morscher ergänzte es 1986 um bewegungsunfähige Platten-Schraubenverbindungen. An der oberen Halswirbelsäule wurden die häufigen Frakturen des 2. Halswirbels (Dens axis) seit den 20er Jahren mit bewegungsreduzierenden Drahtschlaufen fixiert. 1971 wurde von Magerl die noch heute angewendete bewegungserhaltende ventrale Densverschraubung vorgestellt. 1986 beschrieb Magerl die dorsale, transartikuläre atlanto-axiale Gelenkverschraubung.

Instabilität der Wirbelsäule:

Die wichtigste Struktur zur Aufrechterhaltung der Stabilität der Wirbelsäule ist die Bandscheibe. In der 3. und 4. Dekade zeigen mehr als 50 % der Bandscheiben periphere Risse. Im Tierversuch wurde bewiesen, daß diese sich zu Radiärrissen des Anulus entwickeln, die meist mit Volumensverlust des Nukleus und Sinterung der Bandscheibe einhergehen. Die Wirbelgelenke degenerieren 1-2 Dekaden später. Mit zunehmendem Verlust der Diskusfunktion tragen sie zunehmend zur Stabilität bei. Auch mehrfache Operationen einer oder benachbarten Bandscheiben kann eine postoperative Instabilität verursachen.

Die Entwicklung der operativen Zugänge und die Verfügbarkeit moderner Instrumentarien erlauben heute die Stabilisierung aller Abschnitte der Wirbelsäule von ventral oder dorsal.

Häufige Indikationen der Stabilisierungs-OP:

  • Stabilisierungen bei degenerativer segmentaler Instabilität und Failed-back-Syndrome

  • Stabilisierungen bei postoperativer segmentaler Instabilität

  • Stabilisierungen bei degenerativer oder echter Spondylolisthesis (Gleitwirbel)

  • Stabilisierungen bei Spondylitis/Spondylodiszitis (Entzündungen des Wirbelkörpers oder des Zwischenwirbelraumes)

  • OP von primären u. sekundären WS-Tumoren.

Es werden in unserer Abteilung zunehmend dynamische "semirigide" Stabilisierungssysteme auch für die LWS verwendet. Dies macht die Mobiliserung (aufstehen am OP-Tag bei HWS-OP!) und auch Entlassung etwa 3-7 Tage nach der OP möglich. Dabei ist das Tragen eines Korsetts oder Halskrause für > 3-7 Tage nach der Operation meist nicht notwendig.  

Zervikale Instabilität, Fusion und Stabilisierung

Ventral Zugang nach Cloward, Diskusextraktion mit Verblockung, Diskusextraktion ohne Verblockung, partielle Korpektomie + Spondylodese Stabilisierung.           

Wir besitzen mittlerweile lange Erfahrungen mit diesen Methoden. In einem persönlichen Gespräch mit Ihnen können wir die optimale OP-Methode zur Behandlung Ihrer Erkrankung herausfinden und empfehlen. 

Weitere Einzelheiten:

Hejazi N, et al: Intraoperative cervical epidurography: a simple modality for assessing the adequacy of decompression during anterior cervical procedures. Technical Note. J Neurosurg (Spine 1) 98:96–99, 2003

 

Spinalkanalstenose

Einengungen des Spinalkanales spielen in der Wirbelsäulenchirurgie eine bedeutende Rolle. Die Klinik ist im Halswirbelsäulenbereich unterschiedlich zu lumbal, da lumbal periphere Nerven betroffen sind. Im Bereich der Ha1swirbelsäu1e können das Rückenmark und bei lateraler Einengung die Nervenwurzeln komprimiert werden, sodaß insgesamt eine gemischte Klinik entstehen kann. Einengungen kommen vor allem im höheren Alter vor, jedoch auch bei Jugendlichen. Betroffen können unterschiedliche Höhen sein, eine oder auch mehrere Höhen.
Pathophysiologisch sind vor allem degenerative Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke und die Hypertrophie der Ligamenta flava von Bedeutung. KIinisch zeigt sich das Bild ähnlich einer arteriellen Durchblutungsstörung, vor allem belastungsabhängige Schmerzen mit Verkürzung der Gehstrecke. Pseudoradikuläre oder radikuläre Schmerzsymptomatik mit abgeschwächten oder fehlenden Reflexen bis zu schlaffen Paresen können auftreten. Die belastungsabhängige Symptomatik tritt durch den gestauten epiduralen Venenplexus auf welcher zu einem zusätzlichen Platzproblem führt. Die Patienten haben keine vertebrogene Symptomatik und keinen Nervendehnungsschmerz.
Differentialdiagnostisch ist die arterielle Durchblutungsstörung und die Polyneuropathie (z.B.: bei Diabetes mellitus oder alkoholisch bedingt) auszuschließen. Degenerative Veränderungen sind jedoch nicht gleichbedeutend mit Spinalkanalstenosen. Bandscheibenerkrankungen führen zu einer Höhenverminderung des Zwischenwirbelraumes, zu einem Verkippen der Wirbelkörper und zu spondylophytären Veränderungen, sodaß es im Bereich des Foramen spinale und der Foramina intervertebralia zu Einengungen kommen kann. Bei engem Spinalkanal führt ein zusätzlicher Bandscheibenvorfall zu einem Platzproblem und zur klinischen Symptomatik. Auch Verschiebungen der Wirbelkörper gegeneinander, Spondylolisthese, können zu Einengungen des knöchernen Kanals führen. In solchen Fällen sollte eine interarcuäre Dekompression versucht werden und gegebenenfalls kann bei Instabilität eine Versteifungsoperation notwendig werden. Die wichtigsten radiologischen Untersuchungen sind nach wie vor das LWS-Röntgen ap und seitlich, Hüftübersichtröntgen, die lumbale Radikulographie und die CT-bzw. Postmyelo-CT-Untersuchung.

Operative Intervention: ein- oder doppelseitige interarcuäre Dekompression, Hemilaminektomie, Laminektomie.

2002 wurde zusätzlich ein kombinierter transartikulärer Zugang (medial und lateral) bei lumbaler Foramenstenose von Hejazi et. al. beschrieben.

[Hejazi N, et al. Combined transarticular lateral and medial approach with partial facetectomy for lumbar foraminal stenosis: Technical note. Journal of Neurosurgery 96:118-121, 2002]

WICHTIG ist die ausreichende knöcherne Dekompression der Nervenwurzeln im Bereich der Foramina intervertebrae. Auf eine Ausräumung der Bandscheibe sollte möglichst  verzichtet werden, da dies zu Instabilitäten führen könnte (es sei denn, ein begleitender Bandscheibenvorfall vorhanden). Der Erfolg einer Operation ist von der richtigen Indikationsstellung und Ausschluß sämtlicher Differentialdiagnosen abhängig.

 

S. auch:

Hejazi N, et al: Intraoperative cervical epidurography: a simple modality for assessing the adequacy of decompression during anterior cervical procedures. Technical Note.
J Neurosurg (Spine 1) 98:96–99, 2003

Hejazi N. Microsurgical infrapedicular paramedian approach for retrovertebral lumbar disc herniations. Technical note. J Neurosurg Spine. 2005 Jan;2(1):88-91.

Hejazi N, Witzmann A. Posterior Cervical Foraminotomy for Compressive Radiculopathy. Neurosurgery 2000;47:512.

Witzmann A, Hejazi N, Krasznai L. Posterior cervical foraminotomy. A follow-up study of 67 surgically treated patients with compressive radiculopathy.
Neurosurg Rev 2000;23(4):213-217.

Hejazi N, et al. Spinal intramedullary teratoma with exophytic components. Neurosurg Rev (May 2003) 26: 113-116