Priv. Doz. Dr. med. Nedal Hejazi
Facharzt für Neurochirurgie

           

 
 

 
 

 

 

MRT Bilder eines Bandscheiben-Vorfalls an der Lendenwirbel-säule  (LWS).

Oben: sagittales Bild.

Unten:
axiales Bild.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dieses Bild zeigt den Zustand nach einer Zervikalen Laminoplastie (3-D-CT der HWS post-Op.)

 

 

 

 

 

 

 

 

MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie)
Gerät.

 

 

                     

Der Mikrochirurgische Zugang zur Bandscheibe

Seit Entdeckung der operativen Behandlungsmöglichkeit des LWS-Bandscheibenvorfalls ist der Zugang immer kleiner geworden.

  • Interarcuärer mikrochirurgischer Zugang

  • Minimalinvasive OP

  • Hemilaminektomie

  • Laminektomie (selten)

Ziel der Operation ist die Dekompression der betroffenen Nervenwurzel. Dazu genügt oft nicht die Entfernung eines Bandscheibensequesters aus dem Spinalkanal. Meist muß auch die zugehörige Bandscheibe ausgeräumt werden, oder es bestehen beengende spinale Prozesse, wie Vertebrostenosen, Hypertrophien der Intervertebralgelenke oder Rezessustenosen, die eine Foraminotomie notwendig machen. Nicht alle der oben angeführten Methoden erlauben diese zusätzliche Entlastung. Laminektomie und Hemilaminektomie sind mit dem Nachteil der ausgedehnteren Knochenentfernung belastet, welche postoperativ zu Stabilitätsproblemen der Wirbelsäule führen kann. Die heute gebräuchlichste Operationsmethode ist der mikrochirurgische interarcuäre Zugang unter Verwendung des Operationsmikroskops. Dieser Zugang hat den Vorteil einer geringen ossären Destruktion bei bestehender Möglichkeit der suffizienten Dekompression der Nervenwurzel. Es wird dabei das Ligamentum flavum eröffnet und die so entstandene Lücke durch Entfernung des oberen und unteren Bogenrandes erweitert bis der Abgang der Nervenwurzel sichtbar wird. Hier findet sich in den meisten Fällen auch der bedrängende Diskusprolaps und direkt darunter der Eingang in den Bandscheibenraum. Sollte es notwendig sein, kann von hier aus eine Foraminotomie angschlossen werden. Durch Verwendung des Mikroskops verbessert sich die Sicht im OP-Feld wesentlich; wichtige Strukturen können besser geschont werden, die Gefahr, Blutgefäße zu eröffnen, ist geringer.

Weitere chirurgische Methoden zur Behandlung des Bandscheibenleidens dienen zur Druckentlastung im Bandscheibenraum bei bestehenden Protrusionen, eine Prolaps- oder Sequesterentfernung ist damit nicht möglich: · Perkutane Nukleotomie, Chemonukleolyse (wird nur noch sehr selten verwendet und gilt heute als obsolet) · Laservaporisation des Ncl. pulposus, Nucleoplastie, etc.

Die Ergebnisse der operativen Behandlung des Bandscheibenleidens sind abhängig von:

  • der richtigen Diagnose
  • der Indikationsstellung
  • der Zeitdauer der schon bestehenden Wurzelkompression
  • und der Operationstechnik

Nicht der einfachste oder minimalste Eingriff heilt den Patienten, sondern der richtige.

Mit einer Operation beseitigt man punktuell Ursachen von Symptomen und nicht die Ursache der Bandscheibenerkrankung. Wirbelsäulengerechtes Verhalten setzt die Einsicht und die Kooperation des Patienten voraus. Dies dem Patienten klarzumachen ist unsere gemeinsame Aufgabe.

Extremlaterale, Intra-, Extraforaminelle Diskushernie (EFDH)

Die Häufigkeit der EFD liegt bei 4-12% aller lumbale Hernien und nimmt von L2/3 nach caudal ab. Der Vorfall liegt im und außerhalb des Canalis intervertebralis und die darüberliegende Nervenwurzel wird dabei tangiert bzw. komprimiert. Durch die Verlagerung des Prolapses, in 80% freiluxiert, nach außen von 3- 5 cm nach lateral von der Mittellinie, kann dieser von einem konventionellen interarkuären Zugang nur durch ausgedehnte Resektion der Lamina ( Proc. art. inferior) entfernt werden, mit dem Risiko der Gelenksresektion und daraus resultierender Instabilität. Während die EFDH schon in den 60 Jahren beschrieben wurde, gelingt erst mit der Einführung des CT die routinemäßige Diagnose, da durch die extraforaminelle Lage und durch fehlenden Subarachnoidalraum in dieser Region, durch die Myelographie keine Aussage zu erwarten ist.
Das diagnostische Mittel der Wahl ist die axiale CT mit dünner Schichtführung.

1985 und 1987 wurden die ersten operativen Beschreibungen und Zugänge von Steinsiepe, Rheulen und Eberling.
2002 wurde zusätzlich ein kombinierter transartikulärer Zugang (medial und lateral) bei lumbaler Foramenstenose von Hejazi et. al. beschrieben.
[Hejazi N, et al. Combined transarticular lateral and medial approach with partial facetectomy for lumbar foraminal stenosis: Technical note. Journal of Neurosurgery 96:118-121, 2002]


Gibt es eine typische Anamnese und Klinik der EFDH ?

  • 6% aller lumbalen Diskushernien ,meistens monoradikulär,
  • Altershäufigkeit um 60 Jahre, 71% Männer
  • Beginn mit einer heftigen radikulären Schmerzsymptomatik
  • nachgefolgt von einer ausgeprägten Parese (78%),
    geringe vertebrogene Symptomatik,
  • jedoch schmerzhafte Lateroflexion zur betroffenen Seite
  • Lasegue ist jedoch im Gegensatz dazu nur geringgradig positiv.
  • Retrolasegue 90% positiv
  • Absolute Therapieresistenz
  • "normales" lumbales CT intraspinal, und "normales" Myelogramm

Differentialdiagnosen

  • Neuralgie genitofemoralis, Ilioinguinalis, femoralis diabetica
  • Meralgia paraesthetica nocturna
  • Periarthropathia coxae

Der cervicale Bandscheibenvorfall

Ätiologie

  • Abnahme des Wassergehaltes der Bandscheibe
  • inkomplette Strukturierung des Lig. long. posterius
  • Fissuren im Anulus fibrosus
  • Tonusverlust der Anulusfasern
  • Naylor-Theorie

Formen des zervikalen Diskusprolaps: median, subligamentär, mediolateral, freier Sequester, Kombinationsformen.

Beschwerden und Symptome

  • allgemein: Schmerz im HWS und Schultergürtelbereich, Schonhaltung
  • radikuläre Schmerzen 92%, Sensibilitätsstörungen 96%, motorische Ausfälle 96%, Reflexstörungen 80%, myelons- Kompressionssymptomatik 5% (Myelopathie).

Differentialdiagnose zum Bandscheibenvorfall

  • Amyotrophe Lateralsklerose
  • Bursitis,
  • Kapselläsion des Schultergelenkes
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Ulnare Neuropathie
  • Thoracic-outlet Syndrom

Diagnose

MRI, CT, Myelographie, postmyelo CT, Nativröntgen der HWS.

Therapie:

Konservativ: Ruhigstellung, Antiphlogistika, Analgetika, Muskelrelaxantien, physikal. Therapie.

Chirurgisch: dorsaler Zugang, ventraler Zugang, epidurale oder Nervenwurzel Blockade mit Steroidapplikation (Röntgengesteuert).

Indikation zur Operation

  • Dauer und Schwere der Schmerzen
  • Art der neuerologischen Defizite
  • radiologische Verifizierung

Operative Möglichkeiten:

  • ventral Zugang nach Cloward, Diskusextraktion mit Verblockung,
  • partielle Korpektomie + Spondylodese
  • Totalkorpektomie = Wirbelkörper-Entfernung (z.B. bei Wirbelbruch)
  • Stabilisierung bei bei Instabilität (z.B Wirbelgleiten).
  • Künstliche Bandscheiben-Prothese: hat den Vorteil, dass die physiologische (natürliche) Beweglichkeit der HWS auch nach der OP erhalten bleibt, was die benachbarten Bandscheiben deutlich entlastet und schont.
  • dorsale Foraminotomie (Posterior cervical foraminotomy),
  • Hemilaminektomie,
  • Laminektomie,

    Wir besitzen mittlerweile sehr lange und excellente Erfahrungen mit diesen Methoden. In einem persönlichen Gespräch mit Ihnen können wir die optimale OP-Methode zur Behandlung Ihrer Erkrankung herausfinden und empfehlen. 

   

Weitere Einzelheiten:

Hejazi N, et al: Intraoperative cervical epidurography: a simple modality for assessing the adequacy of decompression during anterior cervical procedures. Technical Note.
J Neurosurg (Spine 1) 98:96–99, 2003

Hejazi N. Microsurgical infrapedicular paramedian approach for retrovertebral lumbar disc herniations. Technical note. J Neurosurg Spine. 2005 Jan;2(1):88-91.

Hejazi N, Witzmann A. Posterior Cervical Foraminotomy for Compressive Radiculopathy. Neurosurgery 2000;47:512.

Witzmann A, Hejazi N, Krasznai L. Posterior cervical foraminotomy. A follow-up study of 67 surgically treated patients with compressive radiculopathy.
Neurosurg Rev 2000;23(4):213-217.

Hejazi N, et al. Spinal intramedullary teratoma with exophytic components. Neurosurg Rev (May 2003) 26: 113-116